?我院是湖南省本級、懷化市本級、鶴城區(qū)、中方縣職工工傷保險協(xié)議醫(yī)院

一、工傷認定

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條職工有下列情形之一的，應(yīng)當認定為工傷：

（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；

（二）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

（三）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；

（四）患職業(yè)病的；

（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；

（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當認定為工傷的其他情形。

第十五條職工有下列情形之一的，視同工傷：

（一）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；

（二）在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；

（三）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

職工有前款第（一）項、第（二）項情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險待遇；職工有前款第（三）項情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

第十六條職工符合本條例第十四條、第十五條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：

（一）故意犯罪的；

（二）醉酒或者吸毒的；

（三）自殘或者自殺的。

第十七條　職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。

用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請。

按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當由省級社會保險行政部門進行工傷認定的事項，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級社會保險行政部門辦理。

用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔。

二、職工工傷申請說明

①填寫工傷快報表:工保中心要求受傷24小時內(nèi)申報，表頭請注明工作科室、聯(lián)系人電話。

②工傷申請表：表后“用人單位意見”欄單位負責人簽字，蓋公章。

③已出院提交：費用匯總單、診斷書、出院小結(jié)、入院記錄、檢查報告單、手術(shù)記錄、身份證復(fù)印件、勞動合同。

④在院提交：診斷書、入院記錄、檢查報告單、病情介紹（在院情況、預(yù)估住院時長、費用）身份證復(fù)印件、勞動合同，出院補齊費用匯總清單、出院記錄、手術(shù)記錄。

⑤門診資料：診斷書、檢查報告單、門診病歷、身份證復(fù)印件、勞動合同。

⑥工作時間工作場所受暴力傷害的提供法院裁判文書或公安部門證明。

⑦上下班途中非本人主要責任交通事故的提供交通部門或相關(guān)部門證明。

⑧因公外出受到傷害提供公安部門證明，下落不明申請死亡認定的提交法院宣告死亡文書。

⑨工作時間工作崗位突發(fā)疾病死亡或搶救無效48小時死亡，提交醫(yī)療機構(gòu)搶救和死亡證明。

⑩所有資料一式三份，每張復(fù)印件簽名，注明與原件相符。資料限發(fā)生工傷20天內(nèi)提交。

三、工傷報銷

入院：按普通自費病人到住院結(jié)算中心辦理普通入院，本人全額墊付住院費用。

出院：出院備齊資料后到住院結(jié)算中心辦理工傷醫(yī)保費用結(jié)算。

（一）懷化市職工工傷門診報銷資料：

①工傷認定書或舊傷復(fù)發(fā)表（原件）

②工傷認定申請表（舊傷復(fù)發(fā)不需）

③門診發(fā)票（核查資料，時間為發(fā)生工傷日期之后，與工傷疾病無關(guān)費用剔除）

④門診診斷書

⑤檢查報告單、門診病歷等

⑥身份證復(fù)印件

注：單位工保參保繳費正常時工保中心方能審核通過。

（二）懷化市職工工傷住院報銷資料：

①工傷認定書或舊傷復(fù)發(fā)表（原件）

②工傷認定申請表（舊傷復(fù)發(fā)不需）

③住院發(fā)票

④診斷書

⑤出院記錄

⑥費用匯總清單

⑦身份證復(fù)印件

⑧病歷首頁、入院記錄、手術(shù)記錄等病歷資料, 骨折另需影像報告單

注：單位工保參保繳費正常時工保中心方能審核通過。

（三）省本級職工工傷門診報銷資料

經(jīng)備案的老工傷病人在門診繳費窗口系統(tǒng)可直接報銷。

新發(fā)工傷先自費結(jié)算，待工傷認定通過后憑發(fā)票及其他病歷資料到窗口報銷。

（四）省本級職工工傷住院報銷資料

先由用人單位開具工傷職工電子介紹信辦理工傷住院手續(xù)，出院提交診斷書、出院記錄、費用清單、身份證復(fù)印件等資料。